Les causes de l’erreur humaine au travail présentent un intérêt pour éviter une rigidification des procédures et par ricochet éviter les tentatives de cacher le travail réel.
Cet article a été écrit pour une étude bibliographique lors du master au CNAM des Pays de la Loire ( https://www.cnam-paysdelaloire.fr/formations/master-ergonomie-1 ). Le titre original était « Déterminants humains et organisationnels de l’erreur humaine au travail : des enjeux pour l’entreprise »
« Les causes de l’erreur humaine au travail » n’est qu’un extrait de introduction du travail de recherche. Toutefois, il est possible de me contacter via le formulaire de contact ( https://bdergonomie.com/contact/ ) pour que je partage mon analyse bibliographique.
Les causes de l’erreur humaine au travail : une référence à la psychologie ou au management
Parler d’erreur dans le cadre des situations de travail peut se faire en référence aux disciplines de la psychologie et du management.
En effet, la première approche voit l’erreur humaine comme une action qui ne produit pas ce que l’individu escomptait. Le management qualifie l’erreur comme un écart par rapport à une attention attendue (Promé-Visinoni, 2014).
Ces deux définitions ne sont pas antagonistes et peuvent même s’incrémenter. En effet, l’opérateur n’est pas parvenu à atteindre l’objectif attendu par l’organisation. De même, il est possible de voir l’erreur comme une séquence d’activités planifiées, mentales ou physiques, ne parvenant pas aux fins désirées (Hoc, 1993).
Les causes de l’erreur humaine au travail : place de l’ergonome ? ( https://bdergonomie.com/conseil-en-ergonomie-optimisez-la-sante-au-service-du-travail/ )
L’ergonomie a tout intérêt à s’intéresser à l’erreur humaine. En effet, son objet de recherche et de compréhension est l’Homme au travail. De même, il faut s’avoir qu’il y a un flux d’une à trois erreurs par heure (Amalberti, 2001) et que 80% d’entre elles sont détectées. Ainsi, cette détection se réalise en observant un résultat anormal, ou par comparaison ou bien encore par une vérification systématique (Amalberti, 2004). Il est donc question de travail réel.
De ce fait, ces erreurs peuvent être des sources d’information sur l’Homme au travail dans son environnement. La génération des erreurs interroge donc leur formation d’un point de vue cognitif et aussi, comment elles se génèrent ou pas dans l’organisation (Cambon et Guarnieri, 2008).
Toutefois, l’erreur humaine est à mettre en relation avec d’autres problématiques que sont la violation et le sabotage.
La violation est une transgression volontaire à la norme (De Keyser, 2002). Elle se génère souvent en lien à l’augmentation des contraintes et ses éventuelles contradictions (Rocha, 2014). Il peut ainsi être question d’écart volontaire, notamment pour éviter une contrainte.
Des violations « routinières », peuvent correspondre aux seules manières que l’opérateur a de réaliser sa tâche ( https://bdergonomie.com/conseil-en-ergonomie-optimisez-la-sante-au-service-du-travail/ ). Les violations exceptionnelles se concrétisent avec une grande maîtrise technique et une compréhension fine de la tâche et de son contexte (Promé-Visinoni, 2014).
Quant au sabotage, il s’agit d’une déviation motivée par une intention de nuire à l’intégrité du système (De Montmollin, 1997). Cet aspect n’est pas étudié. En effet, il déborde la recherche sur les causes de l’erreur humaine au travail.
Pourquoi y-a-t’ il de l’erreur humaine ?
La question centrale est d’identifier les causes de l’erreur humaine au travail dans l’organisation. Qu’est-ce qui pourrait engendrer de l’erreur humaine, en parallèle aux caractéristiques des hommes et leurs variabilités intra et interindividuelles ? (https://bdergonomie.com/formation-les-modules-de-formation/ )
Il s’agit de voir s’il existe des liens avec les facteurs humains et l’organisation du travail pour la formation d’erreurs. Cette démarche permettra ainsi de comprendre comment et pourquoi se forment les causes de l’erreur au travail. De même, l’attention pourra se porter sur les répercussions pour l’entreprise en questionnant également comment cette erreur pourrait également lui être une ressource.
Les causes de l’erreur humaine au travail : modèle SRK
Pour approfondir la réflexion sur les causes de l’erreur humaine, le SRK (Skills – Rules – Knowledge) de Rasmussen sera utilisé. Il permettra d’identifier ce qu’est l’erreur en référence aux trois niveaux du système cognitif humain.
Une mise en relation sera établie avec le GEMS (Generic Error Modeling System) de Reason. Cette approche permettra ainsi de distinguer ce qui fait la spécificité de l’homme, notamment au travail en référence à son système cognitif et son évolution dans son environnement de travail.
Les causes de l’erreur humaine au travail et environnement de travail
Ici, il sera question de ce qui est demandé à l’opérateur lors de la prescription de la tâche dans un environnement de travail pouvant fluctuer et exigeant donc de lui une adaptation.
Par ailleurs, l’analyse des causes des erreurs humaines au travail s’intéressera au travail d’équipe. Cette orientation a pour objectif d’élargir la problématique à un groupe afin de ne pas se cantonner à la spécificité d’un individu.
Eradiquer l’erreur humaine ?
La question des tentatives d’éradication de l’erreur sera posée en tenant compte de la nature biologique de l’homme et de son environnement de travail. Cette orientation permettra de repérer la formation des erreurs en lien avec les marges de manœuvre de l’opérateur, interrogeant la notion de fiabilité humaine versus la technologie pour arriver à la question de l’apprentissage notamment par essais-erreurs.
Benoît Dahéron
Ergonome et Formateur
Spécialiste en prévention des risques professionnels et organisation du travail
TMS – RPS – QVCT – Usages
Vieillissement et transmission des savoir-faire